Umsókn


Umsókn um dvöl á áfangaheimilinu Vernd
að Laugateigi 19 í Reykjavík

 

Farið verður með persónuupplýsingar sem trúnaðarmál         

Nafn umsækjanda:   Dags umsóknar:

Nafn umsækjanda

Kennitala

Fangelsi/kemur frá

Heimilisfang

Póstnúmer

Sveitarfélag

Sími GSM

Hefur umsækjandi áður búið á heimili Verndar:

Já  Nei

Hvenær

Hvaða menntun hefur þú:

Lokið skyldunámi  Já  Nei

Annað nám

Ökuréttindi  Já  Nei

Atvinna:

Hvar fær umsækjandi vinnu

Sími hjá atvinnurekanda

Hvenær var umsækjandi síðast í vinnu

Hjúskaparstaða:

Giftur    Í sambúð     Skilin(n)     Börn    

Fjöldi barna

Aldur barna

Aðstoð / bætur:

Hefur umsækjandi örorkubætur      Já    Nei

Hversu miklar %

Hefur umsækjandi þegið félagslega aðstoð  Já    Nei

Þarf þú slíka aðstoð  Já    Nei

Meðferðir o.fl:

Hefur umsækjandi farið í áfengis / vímuefnameðferð  Já    Nei

Hvar og hvenær

Ertu virk(ur) í AA samtökunum  Já    Nei

Hversu oft ferð þú á AA fundi í viku

Notar þú lyf samkvæmt læknisráði  Já    Nei

Hvaða lyf

Dómar:

Hefur umsækjandi hlotið skilorðsbundinn dóm

Já    Nei

Hversu oft

Lengd refsingar

Hefur umsækjandi hlotið óskilorðsbundinn dóm

Já    Nei

Hversu oft

Lengd refsingar

Hefur umsækjandi hlotið reynslulausn

Já    Nei

Hefur umsækjandi rofið slík skilyrði

Já    Nei

Fyrir hvað er umsækjandi nú dæmdur

Vernd / umsókn:

Sækir umsækjandi um almenna vist á Vernd

Já    Nei

Sækir umsækjandi um að ljúka afplánun á Vernd

Já    Nei

Getur umsækjandi greitt viðverugjöld vegna dvalar á Áfangaheimili Verndar fyrirfram  Já    Nei

Nánasti aðstandandi:                       

Nafn

Heimasími

Vinnusími

Farsími

Annað sem umsækjandi vill taka fram:       


Umsækjandi hefur kynnt sér heimilisreglur Verndar, dags. 17. mars 2017 og reglur Fangelsismálastofnunar um afplánun á Vernd, dags. 13. jan. 2017, sem er forsenda umsóknar. Þremur vikum fyrir brottför af Vernd verða heimilismenn að vera búnir að greiða að fullu viðverugjöld á Vernd. Verði ekki farið eftir þessu eru forsendur viðveru brostnar. Umsækjanda ber sjálfum að fylgjast með afgreiðslu umsóknar sinnar.

Undirskrift umsækjanda